1. Universidad Abierta Interamericana
Sede Regional Rosario
Facultad de Medicina y Ciencias
de la Salud
Lic. en Kinesiología y Fisiatría
Cátedra: Terapéutica en Traumatología.
Tema: Fractura laterales de cadera.
Integrantes:
Erika Knezevich.
José Leoni
Pablo Salva.
Año: 2010
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2. INDICE
PAG.
Estado del arte ………………………………………………………. 3
Definición.....................................................................................…... 4
Causas más frecuentes ………………………………………………. 4
Factores de riesgos........................................................................…… 4
Epidemiología….…………………………………………………….. 4
Clasificación………………………………………………………….. 4
Clínica………………………………………………………………… 7
Complicaciones………………………………………………………. 8
Tratamiento médico………………………………………………….. 8
Tratamiento kinésico…………………………………………………. 10
Conclusión……………………………………………………………. 12
Bibliografía……………………………………………………………. 13
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3. Introducción
La fractura de cadera constituye una de las indicaciones
más frecuentes de cirugía en las personas mayores.
Un objetivo principal en estos pacientes es recuperar
el nivel funcional y evitar las complicaciones.
Para ello, es necesario conseguir con la cirugía una
reconstrucción estable de la extremidad proximal del fémur.
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4. FRACTURAS LATERALES DE CADERA.
Definición:
Son aquellas fracturas que involucran al extremo proximal del fémur, se dividen o
clasifican en mediales, laterales y subtrocantericas, esta clasificación es anatómica
para poder realizar un pronóstico y tratamiento que estará en íntima relación a
diferentes factores como ser al tipo de fractura, edad, estado clínico general del
paciente, calidad ósea, etc.
Causas más frecuentes.
Las mayores causas de fracturas de cadera son:
- por caídas, generalmente de una altura, que terminan con golpes simples, lesionando
gravemente a las personas mayores, porque sus huesos son mucho más delgados.
- la osteoporosis (generalmente en las mujeres)
- accidentes automovilísticos.
- fuerza repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre (atleta)
pueden ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.
- enfermedades óseas como la osteomalacia.
- tumores óseos.
Factores de riesgos:
Esta incrementado en pacientes que viven en grandes centros urbanos, físicamente
inactivos, con antecedentes de fracturas previas, sin ingesta de lácteos, medicamentos
con psicotrópicos (sedantes) y con algún grado de demencia senil. Generalmente en
personas de raza caucásica o asiática.
También en personas consumidoras en grandes dosis de café, alcohol y cigarillos.
Otros factores pueden ser: nutrición deficiente, peso corporal bajo, ritmo cardíaco
irregular o presión arterial baja, artritis, exceso de la hormona tiroidea.
Epidemiología:
En Argentina, no existen numerosos análisis epidemiológicos sobre la incidencia de
fractura de cadera. Uno de los trabajos encontrados, ha realizado un seguimiento en la
ciudad de Rosario, por período de un año. Los datos obtenidos, muestran que se
observaron 763 fracturas de cadera, de las cuales 608 corresponden a mujeres. Dentro
del grupo de 65 años en adelante, la incidencia de fractura de cadera es de 646 cada
100000. Del total, el 72,5% ocurre en su casa.
Con estos datos, vemos que la fractura de cadera en tercera edad, es de gran
importancia a nivel sanitario, y que en nuestro país sería de gran utilidad un mayor
conocimiento sobre la incidencia en zonas aún no estudiadas, incluyendo los datos
clínicos de los pacientes para poder determinar los factores de riesgo.
Clasificación:
Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de
varios factores:
• Relación con la cápsula articular
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5. • Localización anatómica del trazo de fractura
• Desplazamiento
• Estabilidad
• Conminución
Las fracturas de cadera se pueden clasificar en INTRACAPSULARES o
EXTRACAPSULARES de acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación
a la cápsula articular. La diferenciación es importante ya que el pronóstico y el manejo
de estas lesiones es diferente.
Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido
sinovial el cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando
finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el
cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo
cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico.
La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la
circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede
colapsar los vasos ascendentes.
Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización
de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de
líquido sinovial.
Comparación fracturas intracapsulares y extracapsulares
Clasificación No Necrosis Tratamiento Pronostico Localización
unión avascular
No No Reducción y Generalmente Intertrocantericas
Extracapsulares Osteosintesis bueno con el Subtrocantericas
tratamiento
(Laterales)
Si Si (lesión de Reducción y Depende del Intracapitales
Intracapsulares (contacto vasos Osteosintesis grado de Subcapitales
con ascendentes) primeras desplazamiento Transcervicales
(Mediales) liquido horas. y del Basicervicales*
sinovial Prótesis total compromiso
el cual vs Parcial irrigación
hace lísis cabeza femoral
del
coágulo)
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6. Diferencias entre fracturas
Fracturas Mediales o intracapsulares Fracturas Laterales o extracapsulares.
No tratadas, No consolidan (las Aún No tratadas, consolidan siempre. La mala
fracturas no operadas van siempre a la consolidación supone coxa vara y rotación
pseudoartosis) externa (miembro más corto en aducción y
rotación externa
No tratadas quirúrgicamente, van a la Si no son tratadas, o si son traccionadas,
pseudoartrosis. nunca hacen pseudoartrosis; pero sí pueden
presentarse pseudoartrosis en algunas operadas
en que hubo error técnico.
Necrosis aséptica en el 33% de los casos Nunca necrosis aséptica (salvo en algunos
(no depende de la operación). casos de niños o jóvenes).
Operación necesaria para consolidar la Curan con tracción continua si el estado
fractura (no consolida espontáneamente general soporta ese tratamiento en cama. En la
ni con tracción continua) pero aún más práctica la operación es necesaria para
necesaria para liberarlas de la liberarlas pronto de la estadía en cama.
permanencia en cama.
La excepción son las engranadas en Algunas engranadas en rotación externa
abducción. Son infrecuentes (1 cada 9 permiten seguir movilizando el miembro. Son
desplazada). No desengranar. Curan 1 cada 20; Las otras 19 presentan impotencia
rápido sin tratamiento especial. Necrosis funcional. Antes esta situación, a menudo no
aséptica en 1 caso cada 9 (3 veces menos se traccionan y tampoco se operan.
que las desplazadas).
Clasificación Radiológica
Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera de acuerdo con su
apariencia radiológica en los rx simples.
Intracapsulares o mediales.
Pauwels: Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo
de fractura.
I- 30 grados de la horizontal
II - 50 grados de la horizontal
III - 70 grados de la horizontal
Garden: Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento
en los rx post reducción.
I- fractura incompleta o impactada
II- fractura completa sin desplazamiento
III- fractura desplazada pero con contacto entre los
fragmentos.
IV- fractura completamente desplazada
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7. En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una
misma fractura es preferible y mas practico clasificar las fracturas intracapsulares de
cadera en no desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).
Extracapsulares o laterales.
Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello
femoral y el trocánter menor. La clasificación más utilizada para estas fracturas son:
Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
I- Fracturas estables sin desplazamiento ni conminución.
II- Estables conminución mínima pero desplazadas
III- Fracturas inestables y conminucion posterointerna
IV- Inestables con componente subtrocanterico
Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor
desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo. La clasificación más utilizada
es la de:
Fielding quien las dividió en tres grupos:
I- A nivel del trocánter menor.
II- 2.5 cm a 5 cm del trocanter menor.
III- 5 cm a 7.5 cm del trocanter menor.
Clínica:
Las fracturas de la cadera generalmente ocurren en pacientes de la tercera edad por
caídas desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jóvenes generalmente están
asociadas con traumas de alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros
órganos y sistemas por lo cual se debe realizar un examen físico adecuado antes de
enfocarse en el manejo de una fractura de cadera.
Los síntomas generales son:
- Dolor. Es el síntoma capital.
- Impotencia funcional.
- Deformidad.
- Hematoma.
- Fiebre
- Entumecimiento o cosquilleo.
El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen físico se
suele encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del área de la cadera afectada con
imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posición
de rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre
la camilla del examen. Esta posición de la extremidad se adquiere debido al peso de la
extremidad sin oposición a la fuerza de la gravedad debido a la perdida de la
continuidad ósea. El grado de rotación puede variar de acuerdo con la localización de la
fractura intra o extracapsular debido a que la cápsula misma puede restringir un poco la
rotación externa.
Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional
con escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitación. Debe
sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas.
Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado
neurovascular. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de
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8. insuficiencia venosa los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermedad
tromboembolica la cual se asocia al decúbito y a la inmovilización prolongada.
Complicaciones:
Entre ellas las más comunes:
- Infección
- Retardo de consolidación.
- Pseudoartrosis.
- Consolidación viciosa.
- Rigidez articular.
- Osteoporosis.
Dentro de las complicaciones relacionadas al acto quirúrgico, en general existen 2 de
mayores importancias, que son:
• Los procesos infecciosos: Todo acto quirúrgico tiene riesgos de infección, para
disminuir estos riesgos existen medidas a tomar como ser el uso de antibióticos
profilácticos, baño y cura aséptica de la región a operar la noche antes y una hora
antes de la cirugía, evitar entradas y salidas innecesarias del cuarto del paciente para
evitar contaminaciones, usar materiales descartables , etc.
• Los procesos Tromboticos: Son las trombosis venosas, que potencialmente pueden
llevar a la trombosis pulmonar llamada TEP. Para disminuir los riegos hay medidas
profilácticas a ser tomadas y son:
1. Profilaxis Antitrombotica: Se realiza con un medicamento llamado heparina de
bajo peso molecular, que se coloca cada 24 hs. inyectable subcutáneo, durante
el pre y postoperatorio durante no menos de 15 días, pudiendo prolongarse
según los factores de riesgos de cada paciente.
2. Medidas Mecánicas: Como ser vendajes elásticos, movilización precoz del
miembro y del paciente con ejercicios que se indican.
Tratamiento médico:
* Ortopédico: consiste en una tracción continúa esquelética transtibial en férula de
Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermería y control médico
riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede
instalar una bota de yeso desrotativa, que requiere de prolongada hospitalización y no
siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con
acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen
complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo.
Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en
espera de una evaluación prequirúrgica. Se prefiere una tracción de partes blandas,
considerando que el tiempo será breve. Con ello se aliviará el dolor, se corrige el
alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiológicos que
puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo.
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9. * Quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. Permite una adecuada
estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio.
Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica, para determinar la magnitud
de los riesgos y someterlo a la cirugía, idealmente dentro de las primeras 72 horas de
ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen
ser precoces.
- Las fracturas intracapsulares que afectan al cuello del fémur, pueden ser tratadas
mediante la fijación mecánica de la fractura, conservando la cabeza femoral. La
preservación de la cabeza femoral es la opción apropiada para la fractura sin
desplazamiento y para las desplazadas en pacientes más jóvenes (menores de 70 años).
En los más ancianos o más frágiles, las fracturas intracapsulares con desplazamiento
pueden ser tratadas también mediante reducción (maniobra para acomodar los
fragmentos óseos desplazados a su posición anatómica normal) y fijación (colocación
de un dispositivo mecánico que fija los fragmentos reducidos en la posición apropiada);
sin embargo, la incidencia de necrosis en la cabeza femoral y de pseudoartrosis es muy
elevada (entre el 30 y 50 %), por lo que en la mayoría de los casos la cabeza femoral
que se encuentra en grave riesgo de necrosis es retirada quirúrgicamente.
Las opciones para sustituir la cabeza femoral son una hemiartroplastía
(procedimiento en el que sólo es sustituida la cabeza femoral) o una artroplastía total
de la cadera, técnica en la que las dos partes de la articulación son sustituidas por una
prótesis fijada con un cemento especial (prótesis cementada).
- Para fijar las fracturas extracapsulares (que afectan a los trocánteres del fémur) han
sido diseñado y fabricado diversos modelos de placas, tornillos y clavos. En la práctica
quirúrgica los más utilizados son: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin,
Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS
(Dynamic Hip Screw) el más usado.
Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral, separando los planos musculares; se
reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica; control
radiológico con el intensificador de imágenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un
segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa
se fija a la diáfisis femoral.
En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de
Enders. Consisten en varillas, que introducidas desde el cóndilo femoral interno, a
través del canal femoral, se anclan en la cabeza del fémur, después de haber atravesado
el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña
incisión, poco sangrante; la instalación de los clavos es rápida y expedita.
Dentro de las fracturas extracapsulares, las subtrocantereas se fijan con tornillos
especiales o mediante clavos introducidos en la médula ósea (fijación intramedular).
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10. Tratamiento kinésico.
Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido, lo más importante en el post-
operatorio será la movilización inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la
anestesia.
* Objetivos
- Amplitud del movimiento: Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la
cadera.
- Fuerza Muscular: Mejorar la fuerza de los músculos que están afectados por la
fractura.
• Glúteo Medio: es abductor de cadera, el más importante para la estabilidad
posquirúrgica.
• Psoas Ilíaco: flexor de cadera.
• Glúteo Mayor: extensor de cadera.
• Aductores Mayor: aductor de cadera.
• Cuadriceps: extensor de rodilla, especialmente vasto externo, porque es el
que se expone durante la cirugía.
• Isquiotibiales: flexor de rodilla. Participan en la extensión de la cadera.
* Objetivos Funcionales:
Normalizar los patrones de marche del paciente. Lograr 90º de flexión de cadera para
permitir la sedestación. Es muy importante de que los objetivos deben ser establecidos
no sólo por el kinesiólogo sino también por el paciente.
Tiempo previsto de consolidación ósea: 12 a 16 semanas.
Tratamiento: Precoz o inmediato (1º al 7º día de la lesión)
• Posición semisentado (30- 40°).
• Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio).
• Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo
cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas
el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la
movilización de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar
flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos
cada hora.
• Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama.
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11. • Si es posible, a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con
apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.
Tratamiento: 2 Semanas.
Los puntos de sutura deben ser evaluados y retirados cuando sea necesario. Medir la
movilidad activa y pasiva de cadera y particularmente de rodilla. Una disminución de la
movilidad podría ser debida a dolor, edema, o adherencias entre vasto externo y tensor
de la fascia lata.
Si persisten los edemas, se aconseja elevar el miembro.
Se deben realizar ejercicios para fortalecer cuadriceps, y a comenzar a trabar su
resistencia.
Comprobar si existe discrepancia entre la longitud de los miembros y valorar la
necesidad de un alza.
Trabajar la coordinación y la propiocepción.
Reeducación de la marcha en personas que poseen prótesis.
Pacientes con osteosíntesis deben continuar sin cargar peso sobre la pierna afectada.
Tratamiento: de 4 a 6 Semanas.
Medir e rango de movilidad de la cadera, rodilla y tobillo, y fomentar los ejercicios de
elasticidad y resistencia.
Continuar con el fortalecimiento y complejización de los ejercicios para los músculos
flexores, abductores y extensores de cadera. Se continúa con ejercicios isométricos pero
se comienza a hacer principal hincapié en isotónicos.
Se puede ir evaluando la posibilidad de cambiar la ayuda marcha, seguramente se le
indique en primera instancia un andador, en esta etapa se puede pensar en bastones para
el interior del hogar.
Las personas que presentan osteosíntesis, deben seguir con todo el programa de
fortalecimiento muscular, la descarga de peso aún no se indica, pero se debe saber que
en este período, si todo ha transcurrido de forma normal, la consolidación del foco de
fractura esta muy avanzada, aunque aun no tolera esfuerzo de rotación sobre el hueso.
Es muy importante trabajar la coordinación.
Tratamiento: de 6 a 8 Semanas.
Se continúan con los ejercicios de la etapa anterior, pero cada vez se los va
complejizando más.
Trabajar sobre distintas superficies con el fin de simular el desnivel que existe en la
vía pública.
Las personas que poseen osteosíntesis comienzan a descargar peso de forma gradual,
para que se puedan realizar estos ejercicios de forma correcta, es muy importante el
trabajo hecho en las instancias previas.
Tratamiento: 12 a 16 semanas
La movilidad debe ser normal en todas las articulaciones del miembro afectado.
Se puede evaluar la marcha con el fin de permitirle utilizar un trípode como ayuda o en
casos extraordinarios indicar la utilización de bastón. Se debe hacer especial hincapié en
que la marcha sea normal.
Evaluar la independencia de la persona en su vida, y trabajar en aquellos aspectos que
se encuentren falencias.
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12. CONCLUSION
La carga precoz es principal objetivo en el tratamiento de las
fracturas de cadera para conseguir una adecuada recuperación
funcional.
En las fracturas intracapsulares no desplazadas el tratamiento
de elección son los tornillos canulados; pero en pacientes mayores
de 80 años y con una actividad funcional limitada se debe valorar
el empleo de la hemiartroplastia para conseguir una deambulación
temprana.
En las fracturas intracapsulares desplazadas el tratamiento más
empleado es la hemiartroplastia . En pacientes jóvenes
biológicamente o con una patología osteoarticular previa y alta
demanda funcionales, la reducción y osteosíntesis o el empleo de
prótesis totales de cadera son alternativas a tener en cuenta.
En las fracturas extracapsulares el tratamiento de elección es el
tornillo deslizante y placa. En la fracturas subtrocantereas, el
clavo intramedular ha mostrado ser una buena alternativa. La
experiencia del cirujano y el conocimiento de la técnica
quirúrgica empleada en el tratamiento son fundamentales para la
recuperación funcional precoz del paciente con fractura de cadera.
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13. BIBLIOGRAFIA.
Compendio de Traumatología y Ortopedia.
Autor: A. J. Ramos Vértiz;
2º Edición.
Editorial: Atlante.
Marzo 2003.
Manual de Fracturas.
Autor: Perry Elstrom.
2º Edición.
Editorial: Interamericana.
Mayo 2001.
Principios de la AO en el tratamiento de las Fracturas.
Autor: T. Rüedi.
1º Edición.
Editorial: Masson.
Noviembre 2003.
Tratamiento práctico de Fracturas.
Autores: Ronald McRae; Max Esser.
4º Edición
Editorial: Elsevier.
Mayo 2003.
http://alvaro-angel.tripod.com/cadera.htm
http://www.danielberardinelli.com.ar/index.php?
option=com_content&task=view&id=40&Itemid=2
http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=85
http://www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13147750&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=12
9&ty=73&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=129v54
n02a13147750pdf001.pdf
http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c307/farfa.php
http://fracturadecadera.blogspot.com/2009/11/generalidades-del-tratamiento-
kinesico.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003179.htm
www.ortopedia-udea.com/.../Protocolo%20fractura%20intracapsular%20cadera.pdf
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14. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-
adulto/fracturas_de_la_cadera.pdf
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